Beyin Tümörleri

Beyin Tümörü Tipleri

Beyin tümörleri, intrakranial olarak hücre kontrol mekanizmalarından kaçarak kontrolsüzce çoğalan anormal hücrelerin oluşturduğu kitleler olarak tanımlanabilir. Güncel olarak 150’den fazla beyin tümörü tanımlanmıştır ancak temel olarak primer ( intrinsik ) ve sekonder ( metastatik ) şeklinde ikiye ayırmak mümkündür.

Primer Beyin Tümörleri beyin ve beyne komşu çevre dokudan kaynaklanan tümörleri isimlendirmek için kullanılır. Primer Beyin Tümörlerini Glial ( glial hücrelerden oluşan ) ve Non-Glial ( kranial sinirler, meninksler, vasküler yapılardan oluşan ) olarak ya da Benign ve Malign olarak ayırmakta mümkündür.

Metastatik Beyin Tümörleri vücudun herhangi bir yerinden sıklıkla hematojen yol olmak üzere çeşitli yollarla beyin dokusunda gelen ve burada kitle oluşumu ile seyreden tümörlerdir. Metastatik Beyin tümörleri malign kategoride sınıflandırılır.

Metastatik Beyin Tümörleri kanserli hastaların dörtte birini ve yılda 150000 insanı etkilemektedir. Akciğer Kanseri tanısı olan hastaların özellikle belli patolojilerde %40 ve üstü oranda beyin metastazı yapma olasılığı bulunmaktadır. Geçtiğimiz zamanlarda bu hastaların prognozu ve yaşam süresi az olmakla beraber birkaç haftayı geçmemekteydi. Tanısal araçların gelişmesiyle ve cerrahi-onkolojik teknik ve tecrübenin artmasıyla bu hasta grubunda yaşam süresi uzamış olup daha kaliteli bir yaşam sürülmesi söz konusu olmuştur.

Benign Beyin Tümörleri

• Kordoma, embriyonel Notokord artıklarından köken alan lokal invaziv tümörler olup sıklıkla 50-60 yaş arasında ortaya çıkarlar. En sık yerleşim yerleri kafa tabanı ve spinal kolonun distal segmentleridir. Benign kategorisinde sınıflanmasına rağmen oldukça lokal agresif, nüks oranı yüksek ve çevre dokuya infiltrasyon yapma eğiliminde tümörlerdir. Tüm Beyin tümörlerinin %0.2’sini oluştururlar.
• Kraniofarenjioma, Rathke kesesi epitelinden köken alan benign olmakla birlikte lokalizasyonları nedeniyle eksizyonu zor olabilen tümörlerdir. 4-15 ve 50-60 yaş arasında insidansı pik yapar. Sıklık Hipofiz dokusuna yakın çevreden köken aldıkları için pre op ve post op hormonal eksiklikler ortaya çıkabilmekte ve replasmanı gerekebilmektedir. Nüks etme oranı yüksektir.
• Gangliositoma, sıklıkla genç erişkinlerde görülen, görece nadir ortaya çıkan iyi diferansiye nöral hücrelerden oluşan tümörlerdir.
• Glomus Jugulare Tümörü, tipik olarak kafa tabanında İnternal Juguler Ven tepe noktasında görülen tümörlerdir. Glomus Tümörlerinin en sık görülen formudur. Tüm Glomus Tümörleri Beyin tümörlerinin %0.6’sını oluşturur.
• Meningioma, erişkinlerde en sık görülen benign beyin tümörü olup araknoid hücrelerden köken alırlar. Tüm beyin tümörlerinin %10-15’ini oluşturular. 3 evreye ayırlmakla beraber Evre-3 hariç benign olarak sınıflandırılırlar.
• Pineositoma, Pinela hücrelerden kaynaklanan sıklıkla erişkinlerde gözlenen benign karakterde tümörlerdir. Tipik olarak düzgün sınırlı, yavaş büyüyen, invazyon özelliği olmayan tümörlerdir.
• Hipofiz Adenomu, Gliomlar-Schwannomlar ve Meningiomlardan sonra en sık görülen beyin tümörleridir. Çok büyük kısmı benign ve yavaş büyüyen karakterdedir. Malign karakterde olanlar bile vücutta nadiren dissemine olurlar. Hipofiz bezinin sık görülen bir hastalığı olmakla beraber diğer sellar kitlelerden ayırıcı tanısı önemlidir. Büyük kısmı fonksiyonel yani hormon salgılayan tümörler olup post op hormonal replasman tedavisi gerektirebilir.
• Schwannoma, erişkinlerde sık görülen beyin tümörlerindendir. Kranial sinirlerin ve diğer sinirlerin kılıflarından kaynaklanan benign tümörler olup sıklıkla bası etkisi ile prezente olurlar. Akustik Nörinomlar sıklıkla 8. Kranial sinirin Vestibuler dalından köken almakla beraber en sık görülen Schwannom tipidir. Diğer lokalizasyonlar spinal sinirler ve periferik sinirlerdir.

Malign Beyin Tümörleri

Gliomlar erişkinlerde en sık görülen beyin tümörleri olup malign beyin tümörlerinin %78’ini oluştururlar. Beyindeki destek hücreleri olan Glia hücrelerinden köken alırlar. Glial hücreler, Astrositler, Oligodendrositler, Epandim Hücreleri olmak üzere ayrılabilirler.

• Astrositom, sık görülen bir beyin tümörü olup primer beyin ve omurilik tümörlerinin yarısını oluştururlar. Yıldız şekilli destek hücreleri olan Astrositlerden kaynak alırlar. Beynin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilirler ancak bazı alt tipler hariç sıklıkla Serebrum’da görülürler. Herhangi bir yaşta görülebilirler ancak sıklıkla genç erişkin ve erişkinlerde görülürler. Kafa tabanında ve Posterior Fossa’da görülen tipleri daha çok çocuklarda görülmekle beraber çocuklarda beyin tümörlerinin büyük bir kısmını oluştururlar ve sıklıkla düşük derecelidirler.
• Epandimom, Ventrikülleri ve Santral Kanal iç yüzünü döşeyen epitel hücreleri olan Epandim Hücrelerinin neoplastik transformasyonu ile oluşan tümörlerdir. BOS ile yayılım özelliği olan tümörlerdir.
• Glioblastome Multiforme, erişkinlerde en sık görülen primer malign beyin tümörü olup aynı zamanda en kötü prognoza sahip beyin tümörüdür. Hızlı büyüme, lokal invazyoni multisentrisite ve histolojik olarak nekroz ve vasküler proliferasyon gösteren tümörlerdir. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Tüm tedavi seçeneklerine rağmen ortalama sağ kalım 12-18 aydır.
• Medulloblastom, Sıklıkla posterior fossa’da gelişirler ve çocuklarda görülürler. Küçük yuvarlak mavi hücreli tümör sınıfından olup yüksek dereceli tümörlerdir. Radyoterapi ve Kemoterapiye yanıtları iyidir.
• Oligodendrogliom, Santral Sinir Sisteminin myelinini sentezleyen Oligodendrositlerden kaynaklanırlar. Sıklıkla erkeklerde ve 40-50 yaş arası görülürler. Kalsifikasyon gösterme eğilimindedirler ve 1p 19q delesyonu gösterenler iyi prognozludur.

Diğer Beyin Tümörleri

• Hemanjioblastom, yavaş büyüyen, sıklıkla erişkinlerde ve posterior fossada yerleşen, bu bölgede erişkinlerde en sık görülen tümörlerdir. Vasküler yapılardan kaynaklanırlar. Radyolojik olarak Posterior Fossa’da mural nodül ve çevresini saran kist olarak gözlenirler. Sıklıkla 40-60 yaş arası erişkinlerde ve erkeklerde görülürler.
• Rhabdoid Tümör, nadir görülen agresif tümörler olup, Santral Sinir Sistemi dışına yayılma eğilimi gösterirler. Sıklıkla vücutta multiple alanda gözlenmekle birlikte özellikle böbreklerde yerleşirler. En sık çocukluk çağında görülürler. Nadiren erişkinlerde de görülebilirler.

Pediatrik Beyin Tümörleri

Pediatrik Beyin Tümörü federasyonuna göre Amerika’da yaklaşık yılda 4200 çocuk beyin tümörü tanısı almakta olup bunların %75’i 5 yaş altındadır. Bu tümörler sıklıkla Posterior Fossa’da yer almakla beraber Hidrosefali erişkin beyin tümörlerine göre daha sık eşlik etmektedir.

Bazı beyin tümörü tipleri çocuklarda erişkinlere göre daha sık olarak görülmektedirler. En sık görülenleri Medulloblastom, Düşük Dereceli Astrositomlar, Epandimomlar, Kraniofarenjiomlar ve Beyin Sapı Gliomları’dır.

Dünya Sağlık Örgütü ( WHO ) beyin tümörleri için malignite derecesini belirlemek amacıyla histolojik ve morfolojik komponentleri temel alan bir evreleme sistemi oluşturmuş olup dünya genelinde kullanılmaktadır.

• Malignite derecesi
• Büyüme hızı
• İnfiltrasyon oranı
• Yüksek nüks oranı
• Nekroz paterni

Erişkinlerde Beyin Tümörü İnsidansı

Ulusal Kanser Enstitüsü’ne göre 22910 erişkin ( 12630 erkek ve 10280 kadın ) 2012 yılında Santral ve Periferik Sinir Sistemi tümörü tanısı alacaktır. Bunların 13700 tanesi ise ölümle sonuçlanacaktır.

2005-2009 yılları arasında beyin tümörü ya da diğer kanserlerden ölümlerde ortalama yaş 64 olarak tespit edilmiştir.

Beyin Tümörlerinde Etyopatogenez

Beyin tümörleri diğer neoplazmlarda olduğu gibi sıklıkla normalde görevleri vücutta çeşitli proteinlerin sentezinden ve regülasyonundan sorumlu genlerin bulunduğu kromozomlardaki epigenetik değişikliklerden kaynaklanmaktadır. Hücre çoğalma siklusunda çeşitli sebeplerle oluşan defektler normal çoğalmayı etkilemekte sıklıkla da anormal ve kontrolsüz hücre çoğalmasına sebep olmaktadır. Çevresel faktörler hem primer hemde mutajen etkiyle sekonder etkiyi yapmaktadır. Bazı beyin tümörü tipleri sendromlarla ve ailevi kanser predizpozisyon durumlarıyla beraber görülmektedir. Bazı tümör hücreleri immün sistemi çeşitli yollar ile bloke ederek kontrolsüz hücre çoğalmasını kolaylaştırmaktadır.

Hızlı ve kontrolsüz büyüyen tümör hücrelerinin oksijen ve glukoz ihtiyacı artmakta, bunun sonucu olarak özellikle yüksek dereceli tümörlerde çeşitli büyüme faktörleri aracılığıyla anjiogenez indüklenmektedir. Anjiogenez sonucu oluşan patolojik damarlar tümörün primer beslenme kaynağı olmaktadır ve bu güncel tedavi çalışmalarının temel hedefi haline gelmiştir.

Klinik Bulgular

Semptomlar büyük oranda tümörün lokalizasyonuna bağlı olup aşağıda ortak olarak sık görülen semptomlar sıralanmıştır.

• Baş Ağrısı, özellikle sabahları şiddetlenen vasıftadır.
• Nöbet
• Konuşma ve Artikülasyon Bozuklukları
• Kişilik değişiklikleri
• Vücudun herhangi bir ekstremtesinde güçsüzlük
• Denge kaybı
• Görme kaybı
• İşitme Kaybı
• Yüzde uyuşma
• Bulantı Kusma ve Yutma Güçlüğü
• Konfüzyon ve Dezoryantasyon

Tanı

Tanı amacıyla kullanılan görüntüleme yöntemleri temel olarak Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntülemeyi içerir. Çeşitli MR Sekansları cerraha intraoperatif plan ve post operatif prognoz hakkında bilgi verebilir. İntraoperatif MR son yıllarda kullanıma girmiş olup kılavuz eşliğinde biyopsi sahaları ve rezeksiyon derecesi hakkında bilgi verebilir. MR Spektroskopi tümör hücrelerinin içerdiği çeşitli metabolitleri baz alarak tümör natürü hakkında faydalı bilgiler sağlayabilir. PET görüntülemesi özellikle nüks oranı yüksek tümörlerde nüks ve tedavi etkilerini ayırmada işe yarayabilir.

Tedavi

Beyin Tümörler, glial-metastatik benign-malign olsun sıklıkla ilk aşama tedavi cerrahidir. Kemoterapi-Radyoterapi ve kombinasyonları, Radyocerrahi ve son yıllarda popülarite kazanmış olan hedef moleküllere yönelik tedaviler sıklıkla kullanılmaktadır. Bu tedavi modaliteleri sıklıkla beraber kullanılsalar da her hasta kendi özellikleriyle değerlendirilerek fayda/zarar oranı göz önüne alınarak tedaviye karar verilmelidir.

Cerrahi

Genel kabule göre tümörün total ya da totale yakın çıkarılması prognozu sıklıkla iyi yönde etkiler. Cerrahi sırasında önemli nokta hastaya en az nörolojik zararı vererek çıkarılabilen en yüksek miktarda tümörü çıkarmaktır. Geleneksel olarak tümör cerrahisinde bir kraniotomi ardından tümör sahası boşaltılmakta eğer tıkayıcı ya da başka tipte bir hidrosefali durumu varsa ventriküler eksternal drenaj sistemi konulmaktadır.

Bazı tümör tiplerinde özellikle derin yerleşimli ve beynin nörolojik fonksiyon olarak değerli kabul edilen bölgelerindeki tümörler için Stererotaktik Biyopsi yöntemi gündeme gelmekte ve daha az morbidite ile doku tanısı elde edilerek diğer tedavi modalitelerine kapı açılmaktadır. Bu işlem sırasında bir cerrahi başlık hastanın kafasına yerleştirilmekte ve bu şekilde ameliyathaneye alınarak bir adet burr hole yardımıyla doğru noktalardan yeterli biyopsiler alınması sağlanmaktadır. Bazı merkezler tümörün yerleşim yerine göre cerrahi başlık kullanmadan da bu işlemi yapmaktadır. 1990’lı yılların başlarında navigasyon sistemlerinin gelişmesiyle birlikte cerrahi sırasında görüntüleme yöntemleri eşliğinde navigasyon yardımıyla daha doğru şekilde ve daha kısa sürede tümör dokusuna erişim mümkün olmaktadır. Çeşitli vakalarda intraoperatif Ultrason kullanılabilmektedir.

İntraoperatif lisan haritalaması dominant hemisferde yer alan konuşma merkezini etkileyen lokalizasyonlarda yer alan tümörlerde uyanık kraniotomi ile kullanılabilmekte, bu sayede hastanın konuşma fonksiyonunu etkilemeyecek şekilde maksimum tümör rezeksiyonu sağlanabilmektedir.

Ventriküloperitoneal Şant prosedürü beyin tümörü olan hastalarda bazı durumlarda gündeme gelmektedir. BOS dolanım yollarını tıkayarak Hidrosefaliye yol açan tümörlerde tümör rezeksiyon cerrahisi ile birlikte ya da tek başına Ventriküloperitoneal Şant takılarak hastanın Hidrosefalisi tedavi edilmektedir. Böylece kafa içi basıncı azaltılarak hastanın semptomlarında gerileme sağlanabilmektedir. Bazı durumlarda Şant çeşitli sebeplerle tıkanarak kafa içi basınç artışı bulgularına yol açabilmekte ve bu durum şant revizyonu gerektirebilmektedir. Bazı seçilmiş vakalarda özellikle Triventriküler Hidrosefalilerde Endoskopik Üçüncü Ventirkülostomi işlemi gündeme gelmekte ve daha az morbidite komplikasyon oranıyla tümöre bağlı Hidrosefali tedavi edilebilmektedir. Bu yöntem ile çeşitli anatomik lokalizasyonlarda yerleşmiş tümörlerden biyopsi almakta mümkün olmaktadır.

Radyoterapi

Radyoterapi temel olarak yüksek enerjili X ışınları kullanarak kanser hücrelerini yok etmeye yönelik bir tedavi şeklidir. Cerrahi ile tam olarak tedavi edilemeyen birçok beyin tümöründe yardımcı tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır.

• Standart Eksternal Beam Radyoterapi yöntemiyle tümör dokusu çevresindeki sağlıklı dokuya daha az zarar verilerek tümör üstüne yüksek doz Radyoterapi verilebilmektedir. Son zamanlarda 3 boyutlu teknikler kullanılarak bu tedavi daha isabetli uygulanabilmektedir.
• Proton Beam Terapisi radyoaktif protonların kullanıldığı direkt olarak tümöre yönlendirildiği radyoterapi şeklidir. Çevre dokuya az zarar vermesi bir avantajı olarak sayılmaktadır.
• Sterotaktik Radyocerrahi ( Gamma Knife, Novalis, Cyber Knife ) radyasyonu tümöre multiple odaktan göndererek yalnızca tümör dokusunu etkilemeye yönelik radyoterapi şeklidir. Ancak güncel veriler ile bu tedavi şeklinin diğer radyoterapi yöntemlerine bir avantajı bulunmamakla her yöntemin kendi içinde avantajı ve dezavantajı bulunmaktadır.

Kemoterapi

Kemoterapi genellikle spesifik pediatrik beyin tümörlerinde, lenfomaların ve bazı oligodendrogliomların tedavisinde kullanılmaktadır. Temozolamid GBM tedavisinde cerrahi sonrası ya da radyoterapi ile birlikte kullanılmaktadır. Kemoterapilerin beyin tümörlerinde etkisi kısıtlı olmakla birlikte yan etki profili göz önüne alınınca kullanımları iyiden iyiye sınırlanmaktadır.

Kemoteraötik ajanlar hücresel hasar mekanizmalarını çeşitli yollarla aktive ederek etkili olmaktadırlar. Kemoterapiye çeşitli yollarla direnç gelişebilmekle birlikte son yıllarda öne çıkan mekanizma p-glikoprotein pompa mekanizmasıdır. Bu mekanizma ile zaten Kan Beyin Bariyerini zorlukla aşan ajanlar hücre içinden dışına pompalanarak etkileri azalmakta ve kemoterapi direnci belirmektedir. Bazı çalışmalar Kan-Beyin Bariyerini etkileyerek ajanların sinir sistemine daha yüksek konsantrasyonlarda ulaşmasına odaklanmıştır.

Bir diğer anti kanser mekanizma, tümör hücrelerini öldürmek yerine çeşitli büyüme faktörlerinin inhibisyonunu sağlayarak büyümeyi durdurmaktır. Bu amaçla çeşitli ajanların kullanımı mevcuttur.

Özellikle beyin tümörlerinde artmış anjiogenez ve anjioproliferatif büyüme faktörleri seviyesi nedeniyle bu moleküller tedavi hedefi haline gelmiştir. Bazı durumlarda VEGF İnhibitörü Bevacizumab GBM tedavisinde adjuvan olarak kullanılmaktadır.

Yeni Tedavi Yöntemleri

Eldeki tüm tedavi seçenekleriyle prognozu düzeltilemeyen özellikle yüksek dereceli gliomlar için yeni tedavi çalışmaları sürmektedir. Bunlar hedefe yönelik tedaviler başlığı altında incelenmekte olup, kanser patogenezinde rolü olduğu düşünülen çeşitli molekkülere yönelik ilaçlar ve immün modülasyon ile etki eden immünoterapiyi içermektedir. Bu yeni tedaviler üzerindeki çalışmalar hızla devam etmekte olup umut vericidir.